Клінічний випадок 14 із 15 · ~679 слів
Клінічний випадок № 14. Післяпологова манія з психотичними симптомами
Перші дні після народження дитини
Марі 31 рік. Вона живе з партнером у Нью-Вестмінстері й народила першу дитину. Вагітність минула без відомого психічного епізоду. До цього вона працювала викладачкою музики. Партнер узяв відпустку, його мати допомагає з їжею й побутом.
На п’ятий день після пологів Мара майже перестає спати навіть тоді, коли немовлям займається партнер. Вона не почувається втомленою, говорить безперервно, складає кілька грандіозних планів, то радіє, то різко дратується. Ще за два дні з’являється переконання, що звичайні повідомлення з телефону містять особливі вказівки про майбутнє дитини. Партнер помічає різку зміну й організовує невідкладне звернення.
На сьомий день після пологів формується маніакальний синдром із психотичними симптомами. Після невідкладного оцінювання перебіг відповідає першому маніакальному епізоду біполярного розладу I типу з післяпологовим початком. [152]
Невідкладна оцінка й безпека
У відділенні перевіряють соматичний і неврологічний стан, артеріальний тиск, температуру, ліки та вживання речовин. Акушерські ускладнення, інфекція, ендокринні й неврологічні причини залишаються в диференційному ряду; обсяг досліджень визначають знахідки огляду. У Мари немає гарячки, тяжкої гіпертензії, вогнищевої неврологічної симптоматики чи даних за інтоксикацію. Увага достатньо стійка для бесіди, хоча її легко відволікають власні ідеї.
Оцінюють зміст психозу, імпульсивність, самообслуговування й безпеку контакту з немовлям. Партнер тимчасово бере основний догляд, бабуся допомагає вночі. Родина погоджує з командою порядок відвідувань і передачу інформації.
Мара погоджується на огляд, але через манію заперечує потребу залишатися. Команда оцінює її здатність ухвалювати рішення та критерії Mental Health Act, оформлює необхідну процедуру й пояснює права. Мара залишається в гострому психіатричному відділенні, дитина — з родиною. Партнер підтримує щоденний зв’язок. [14, 152]
Лікування гострого епізоду
Починають антиманіакальне лікування оланзапіном; короткочасно додають лоразепам для гострого збудження й відновлення сну. Після перевірки функції нирок, щитоподібної залози та інших релевантних показників до схеми входить літій із контролем концентрації й переносимості. Клінічна логіка спирається на рекомендації щодо манії та окремі перинатальні рекомендації, а конкретну схему добирає команда. [43, 152]
Психіатрична, акушерська й педіатрична команди обговорюють препарати, годування та можливий моніторинг немовляти. На гострий період родина обирає штучне вигодовування: партнер бере нічні годування, забезпечуючи Марі триваліший сон. На зустрічах є місце і для її переживань щодо цього рішення.
За перший тиждень сон частково поліпшується, проте виражений психоз зберігається, Мара їсть мало й не може утримувати послідовну розмову. Через тяжкість стану команда обговорює електросудомну терапію. Перинатальна настанова CANMAT включає ECT серед варіантів при післяпологовому психозі, коли потрібне швидке поліпшення або інше лікування недостатньо ефективне. [152]
Електросудомна терапія в реальному клінічному маршруті
До Neurostimulation Clinic у Mental Health and Substance Use Wellness Centre на території Royal Columbian Hospital у Нью-Вестмінстері направляють через лікарню або службу психічного здоров’я. Стаціонарна команда погоджує оцінку й розклад процедур. [48]
Команда ECT й анестезіолог оцінюють Мару. Обговорюють користь, альтернативи, післяпроцедурну сплутаність і можливі порушення пам’яті; оформлюють належну згоду або законне повноваження відповідно до її стану й статусу. Перед курсом переглядають супутні препарати, зокрема літій.
Процедури проводять під короткою анестезією з міорелаксацією та подальшим наглядом. Після кількох сеансів слабшає психотична переконаність, поліпшуються харчування й послідовність розмови. Курс коригують за відповіддю. Мара повідомляє про прогалини у спогадах; важливі домовленості повторюють і дають письмово.
Повернення додому
Перед випискою Мара може обговорювати власний стан і бере участь у плані. Партнер показує домашній розклад, у якому є захищений від нічних переривань час сну. Контакт із дитиною відновлюється відповідно до клінічного поліпшення й оцінки безпеки. Родина отримує зрозумілі ознаки раннього погіршення: різке скорочення потреби у сні, прискорення мови, незвична впевненість у спеціальних повідомленнях.
Після виписки місцевий психіатр і сімейний лікар продовжують ведення. За потреби залучають консультативну службу перинатального психічного здоров’я Fraser Health або BC Women’s, передаючи перебіг епізоду й поточний план. [63, 153]
Протягом наступних місяців контролюють настрій, сон, функцію нирок і щитоподібної залози, рівень літію та переносимість інших призначень. Мара повертається до коротких музичних занять. Іноді партнер надто уважно перевіряє, чи вона спала, і звичайна енергійність викликає тривогу обох. На сімейній зустрічі відрізняють підтримку від постійного нагляду: довіра також потребує відновлення.
Через рік підтримувальне лікування переглядають за перебігом, переносимістю й планами родини. Наступну вагітність Мара обговорюватиме заздалегідь із психіатром та акушером, включно з профілактикою рецидиву й організацією сну після пологів.