Клінічний випадок 4 із 15 · ~496 слів
Клінічний випадок № 4. Розлад внаслідок вживання алкоголю без тяжких соматичних ускладнень
Виявлення проблеми на звичайному прийомі
Пітерові 52 роки. Він кухар у невеликому ресторані в Нанаймо, живе з дружиною, у вихідні ремонтує човен разом із приятелем. До лікарки приходить через підвищений артеріальний тиск. Про алкоголь говорить без особливого занепокоєння: кілька банок пива після зміни, іноді більше у вихідні. Непорозуміння починається зі слова «банка». Йдеться переважно про 473 мл пива міцністю 7%: близько 26 г етанолу, або 1,94 канадської стандартної порції по 13,45 г. [123]
Після уточнення об’єму й міцності фактичне споживання виявляється значно вищим за первісну оцінку. Пітер регулярно випиває більше, ніж планував, безуспішно намагався скоротити вживання, відчуває потяг наприкінці зміни й продовжує пити попри конфлікти вдома. Чотири поведінкові критерії відповідають AUD помірної тяжкості. [81]
В анамнезі немає судом, делірію чи ранкового прийому алкоголю для зняття тремтіння. Раніше Пітер витримував кілька днів без алкоголю й тяжких симптомів. Перед скороченням споживання лікарка оцінює ризик відміни, соматичні хвороби, седативні речовини, підтримку вдома й можливість повторного огляду.
Депресивного чи маніакального епізоду немає. Сон поверхневий, з раннім пробудженням і часовим зв’язком із вечірнім уживанням. Опіоїди, бензодіазепіни й снодійні Пітер заперечує. АЛТ — 48 Од/л за верхньої межі 40; білірубін та альбумін у референтних межах, eGFR — 88 мл/хв/1,73 м². Лікарка планує повторну оцінку печінкових показників у процесі лікування.
Мета лікування і вибір препарату
Пітер хоче зменшити потяг, повернути контроль і краще спати. Вони погоджують початкову мету скорочення вживання, критерії оцінки результату й можливий подальший перехід до утримання від алкоголю.
За відсутності опіоїдів і клінічних протипоказань обирають налтрексон: 25 мг на добу на початку, далі за переносимістю 50 мг. Перед призначенням уточнюють також кодеїн та інші опіоїди в комбінованих знеболювальних: налтрексон блокує їхню дію й може спричинити відміну за опіоїдної залежності. Налтрексон і акампросат належать до препаратів першої лінії тривалого лікування AUD. [81]
Споживання скорочується амбулаторно, з раннім повторним контактом; тяжкої відміни немає. Першими днями виникає легка нудота. Пітер веде короткий календар уживання, потягу й сну. У записах повторюється один момент: останні пів години зміни, коли втома збігається зі звичним запрошенням колег.
Консультант працює з цією ситуацією. Пітер домовляється йти додому з колегою, який завершує вечір без алкоголю, і заздалегідь вечеряти. На сімейній зустрічі вони з дружиною погоджують відкрито говорити про потяг і витрати.
Перебіг протягом року
За два місяці тяжке вживання рідшає, сон поліпшується, тиск легше контролювати. Після конфлікту на роботі Пітер одного вечора знову випиває значно більше запланованого. На прийомі розбирають послідовність подій, регулярність налтрексону та можливість частіших зустрічей із консультантом.
На четвертому місяці Пітер сам обирає повне утримання: йому простіше пройти вечір без першої порції, ніж щоразу зупинятися. Попередня робота допомогла визначити ризикові ситуації й знайти прийнятну підтримку.
Через рік стан стабільний. Тривалість приймання налтрексону переглядають за потягом, переносимістю й побажаннями Пітера. Залишається домовленість про швидке повторне звернення в разі погіршення.
Лікування від початку проходило в громаді: проблема стала видимою на прийомі з приводу артеріального тиску, а подальші контакти поєднали соматичний контроль, фармакотерапію AUD і роботу зі звичними вечірніми ситуаціями.