Клінічний випадок № 1. Післяопераційний біль і розлад внаслідок вживання опіоїдів

Травма й післяопераційне знеболення

Марк, 47 років, встановлює кухонні меблі. Він живе з дружиною Лізою у найманій квартирі в Нью-Вестмінстері; їхня доросла донька навчається неподалік. До травми його робочий день складався зі сходів, важких шаф, поїздок між об’єктами та досить приблизних обідів. Про здоров’я він судив переважно за тим, чи може вранці взути робочі черевики.

У березні 2025 року Марк невдало падає на домашніх сходах і дістає складний перелом у ділянці гомілковостопного суглоба. Проводять репозицію та внутрішню фіксацію. Після операції призначають парацетамол і короткий курс оксикодону за потреби; інші складові знеболення залежать від післяопераційного стану. Спершу оксикодон допомагає саме там, де від нього цього чекають: Марк може поспати, перевести ногу з ліжка на підлогу, дістатися туалету.

Під час повторних призначень лікар оцінює знеболення разом із рухливістю, сном, фактичним прийманням і переносимістю. У Марка відновлення затягується: препарат допомагає виконувати вправи, а повернення до фізичної праці відсувається. [108]

Через шість тижнів рана загоїлася, положення фіксаторів задовільне, але до монтажу кухонь ще далеко. Надвечір нога набрякає, рухи обмежені, після навантаження біль посилюється. Ортопед контролює зрощення. Сімейний лікар продовжує знеболення невеликими призначеннями. Фізичний терапевт бачить Марка кілька разів; на регулярні приватні заняття родині бракує грошей.

Кожен із цих контактів має свою логіку. Проте ніхто ще не зібрав докупи сон, фактичне вживання таблеток, сімейний бюджет і повернення до роботи. Ліза тримає на холодильнику три аркуші з рекомендаціями. Організаційно це вже міждисциплінарна допомога. Адміністративно нею поки що керує холодильник.

Формування розладу внаслідок вживання опіоїдів

Спочатку Марк приймає оксикодон перед вправами або на ніч. Потім — перед виходом із дому, щоб не думати про ногу. Згодом помічає, що після таблетки легше відповідати на дзвінки замовників. Не зникають ані борги, ані біль, але на певний час відступає відчуття, що він підводить усіх одночасно.

Призначеної кількості дедалі частіше не вистачає. Він приймає більше, ніж домовлявся з лікарем, і раніше просить новий рецепт. Двічі намагається самостійно скоротити вживання. З’являються пітливість, позіхання, кишковий дискомфорт, неспокій; разом із цим зростає біль. За кілька днів він повертається до попереднього режиму.

Фізична залежність проявляється синдромом відміни. Оцінювання розладу внаслідок вживання опіоїдів — opioid use disorder, OUD — зосереджується на втраті контролю, потягу та наслідках уживання для роботи й стосунків.¹⁰ [108, 109]

Восени Марк купує поза аптекою таблетки, які йому продають як оксикодон. Спочатку він пояснює це тим, що не встиг потрапити на прийом. Потім витрачає на пошуки таблеток частину робочого дня. Пропускає домовлені заміри, приховує витрати, відмовляється від сімейних виходів, під час яких не зможе непомітно прийняти препарат. Ліза сердиться не лише через гроші: вона вже не знає, якій із його відповідей можна довіряти.

У січні 2026 року він погоджується на допомогу. Одного ранку донька просить відвезти її на заняття, а він розуміє, що спочатку мусить знайти таблетки. Саме ця перестановка пріоритетів лякає його більше, ніж слово «залежність».

«Я хочу перестати їх шукати, — каже він Лізі. — Але якщо мені просто все заберуть, я не знаю, як витримаю ногу».

Перше звернення до служби медицини залежностей

Марк із Лізою звертаються до Rapid Access to Addiction Care, або RAAC, у Нью-Вестмінстері. Служба Fraser Health приймає безпосередні звернення для оцінювання, початкової стабілізації та переходу до тривалого лікування в громаді. [110]

Перший контакт відбувається в робочий день. Медсестра оцінює інтоксикацію, седацію й невідкладні потреби, після чого організовує лікарський огляд. У вихідні маршрут RAAC починається із сестринського оцінювання; лікарський прийом залежить від клінічної потреби та наявності лікаря. [110]

Лікарка має сімейно-медичну підготовку й працює в медицині залежностей. Вона починає лікування OUD і надалі залучає психіатра для оцінки стійких афективних симптомів.

Частину розмови проводять без Лізи. Марк уточнює те, чого соромився сказати при дружині: час на пошуки, силу потягу, симптоми після пропуску. Потім, за його згодою, Ліза повертається й доповнює анамнез відомостями про сон, витрати та пропущені домовленості.

Під час огляду він притомний, послідовний, без психозу чи маніакальних проявів. Сон переривчастий, настрій пригнічений, багато провини. Думки «так довго не витримаю» потребують прямого уточнення; наміру чи плану самогубства він не описує. Лікарка також питає про алкоголь, бензодіазепіни, снодійні та попередні передозування. Марк не повідомляє про регулярне вживання седативних препаратів; алкоголь останнім часом уживав зрідка.

Історію аптечного відпуску відновлюють за PharmaNet і звіряють із розповіддю Марка про призначені та придбані поза аптекою препарати. Підтверджувальне дослідження сечі виявляє фентаніл. Марк вважав, що купує оксикодон; тепер план початку лікування враховує контакт із фентанілом і ризик преципітованої відміни.

Паралельно перевіряють функцію печінки й нирок, лікарські взаємодії, пропонують тестування на ВІЛ і гепатит C. Марк заперечує ін’єкційне вживання. Соматичний стан дозволяє розпочати обране лікування. [111]

Розмежування болю, фізичної залежності та OUD

Клінічний план охоплює тривалий післяопераційний біль, фізичну залежність та OUD. Для кожної проблеми визначають власну мету: рухливість і аналгезію, контроль відміни, зменшення потягу й відновлення повсякденного функціонування.

За останні місяці в Марка простежуються шість поведінкових ознак: вживання більшої кількості, ніж він планував; невдалі спроби скоротити його; значні витрати часу; виражений потяг; повторне невиконання робочих обов’язків; продовження вживання попри конфлікти з дружиною. Сукупність відповідає тяжкому OUD за DSM-5-TR. [109]

Марк може співпрацювати, має житло, підтримку й можливість повторних контактів. Гострих показань до госпіталізації під час огляду немає. Команда починає амбулаторне лікування з частими контактами на етапі добору препарату.

Повторно оцінюють суглоб, знімки, рубець, рухливість, чутливість і реакцію на навантаження. Перелом зрісся, залишаються локальний біль і скутість. Їхній зв’язок із рухом та металоконструкцією спрямовує подальше ортопедичне обстеження.

Найкорисніша для нього фраза цього прийому звучить без урочистості: «Ми можемо лікувати залежність і водночас продовжувати розбиратися з болем». Тепер обидві проблеми входять до спільного плану лікування.

Вибір OAT і початок лікування

Марк питає про кілька днів «детоксу». Лікарка обговорює тривалий контроль потягу, захист від повернення до нерегульованих опіоїдів і збереження толерантності під медичним наглядом. Канадська настанова 2024 року рекомендує для OUD підтримувальне лікування; самостійне завершення лише етапу відміни підвищує ризик повторного вживання й передозування. [112]

Обговорюють терапію агоністами опіоїдів — opioid agonist treatment, OAT. Два основні варіанти першої лінії в національній настанові — бупренорфін і метадон. Враховують попередній досвід, потяг, переносимість, супутні стани, побажання людини й можливість реально отримувати лікування. [112]

Марк обирає сублінгвальний бупренорфін/налоксон. Для нього важливі профіль безпеки та перспектива зручнішого режиму отримання. Метадон залишається повноцінною альтернативою, якщо обраний варіант не дасть достатнього ефекту або не підійде. Назву Suboxone він уже чув, але лікарка записує також міжнародні назви обох компонентів. [113]

Початок бупренорфіну планують за клінічним перебігом відміни, з урахуванням останнього вживання фентанілу. Передчасна стандартна індукція може спричинити преципітовану відміну. Обговорюють стандартний початок за достатньо виражених об’єктивних симптомів і низькодозовий поступовий перехід із перекриттям іншим опіоїдом; для кожного варіанта потрібні узгоджена схема й доступний повторний контакт. [79]

Марк погоджується на стандартну індукцію з очним оцінюванням. На повторному огляді наявна достатньо виражена об’єктивна відміна, яку лікарка оцінює клінічно та за COWS. Початок проходить без преципітованої відміни. Дозу добирають за потягом, симптомами й переносимістю; після титрування він приймає 16 мг бупренорфіну з 4 мг налоксону на добу. [113]

Ілюстрація (Випадок № 1 · Опіоїди та біль)Збільшити

Ранковий пошук таблеток припиняється. Звільнений час Марк поступово повертає вправам і домашнім справам. Біль у нозі, сором і втрата доходу залишаються темами наступних прийомів.

Аптечний відпуск, родина та повсякденні витрати

Після стабілізації призначення OAT бере на себе лікарка амбулаторної клініки залежностей. RAAC погоджує дату першого прийому та забезпечення препаратом до нього. Сімейний лікар продовжує загальномедичну допомогу й лікування болю. [110]

За активного покриття MSP препарат Марка оплачує PharmaCare Plan Z. У родинному бюджеті залишаються витрати на поїздки й приватну фізичну терапію та втрати заробітку через скорочення роботи. [18]

На початку Марк приходить до погодженої аптеки для спостережуваного приймання. Фармацевт знає, з ким зв’язатися щодо пропущеної дози чи незвичної сонливості. Марк знає, куди телефонувати, якщо захворіє або не зможе приїхати. Пізніше лікарка й фармацевт узгоджують частину доз для приймання вдома з безпечним зберіганням.

Робота починається о сьомій, а аптека відчиняється пізніше. Лікарка й фармацевт обговорюють час отримання та дози для домашнього приймання, враховуючи седацію, супутні речовини, зберігання й здатність Марка дотримуватися схеми. Настанова BCCSU передбачає індивідуальне оцінювання безпеки домашніх доз. [79]

Ліза питає, чи потрібно їй контролювати таблетки. Вони домовляються, які ознаки погіршення обговорюватимуть одразу, яку інформацію команда може передавати Лізі за згодою Марка й до кого звертатися щодо пропуску або сонливості. Медичні рішення залишаються за Марком і клінічною командою.

Обом пропонують безоплатне навчання програми Take Home Naloxone: розпізнавання опіоїдного отруєння, виклик екстреної допомоги, підтримку дихання та застосування налоксону. Вони отримують набір додому. [114]

Ліза кладе набір у погоджене місце. Вона все ще сердиться через приховані витрати; відновлення довіри потребує тривалішого часу й щоденних домовленостей.

Психіатрична оцінка після початку OAT

Через кілька тижнів фізична відміна вже не пояснює всього пригніченого настрою. Марк менше метушиться, але майже не виходить із дому без потреби. Каже, що став «людиною, яка тільки лікується». Сімейний лікар організовує психіатричну консультацію.

Психіатр відновлює часовий перебіг настрою до травми та його зміни разом із болем, інтоксикацією й відміною. Уточнює попередні депресивні або маніакальні епізоди, ангедонію, безнадію, суїцидальні думки й повсякденне функціонування.

Анамнезу манії або гіпоманії немає. За серійного оцінювання афективні симптоми слабшають зі стабілізацією сну й поверненням діяльності; повний стійкий депресивний синдром не формується. На наступних прийомах продовжують оцінювати настрій і ризик.

Марк погоджується на психологічну роботу з униканням руху, катастрофічними очікуваннями болю й ритмом дня. OAT триває паралельно. Психосоціальну допомогу узгоджують із його можливостями та бажанням брати участь. [112]

Психіатр передає висновок сімейному лікарю й лікарці з медицини залежностей. Вони погоджують, хто спостерігає настрій, хто змінює OAT і як обмінюються відомостями після нового призначення.

Спеціалізована допомога при тривалому болю

Сімейний лікар направляє Марка до Jim Pattison Chronic Pain Clinic у Сурреї. Реальний опис цієї служби передбачає команду, до якої входять, зокрема, фізичні терапевти, ерготерапевти, психологи, фармацевти й соціальні працівники, а також консультації спеціалістів із болю. Для входу потрібне направлення від лікаря або фахівця розширеної сестринської практики — nurse practitioner. [115]

Направлення до JPO оформлюють після початку й стабілізації OAT, відповідно до критеріїв клініки щодо лікування залежності. Публічний посібник Fraser Health передбачає ведення болю сімейним лікарем у період очікування спеціалізованої консультації. [116]

Поки Марк чекає, триває ортопедичний контроль. Сімейний лікар уточнює допустиме навантаження й переглядає аналгезію: парацетамол, можливість короткого курсу ібупрофену з оцінкою ниркових і шлунково-кишкових ризиків, взаємодії з іншими ліками.

На консультації з’ясовується, що Марк то майже не ходить кілька днів, то намагається надолужити все за один. Після ривка біль посилюється, і він боїться нового ушкодження. Фізичний терапевт працює з поступовим навантаженням; ерготерапевт розбирає перенесення шаф, роботу навколішки, сходи й перерви. Психолог допомагає відновлювати діяльність, яку Марк обмежує через очікування болю.

Додатково Марк користується матеріалами Pain BC та безоплатними програмами підтримки. Їх поєднують із ортопедичним спостереженням та фізичною реабілітацією. [117]

Його першою погодженою метою стає послідовно виконуване завдання: прогулянка до крамниці й назад без дводенного відлежування після неї. Далі — короткі зміни на легшій роботі. Колега тимчасово бере на себе перенесення важких деталей; Марк готує заміри й креслення. Робота з механізмами та поїздки за кермом окремо обговорюються з огляду на фактичний стан, сонливість і зміни ліків.

Навесні грошей іще бракує. Ліза бере додаткові зміни. Соціальна працівниця допомагає з документами щодо виплат і доступних ресурсів. Родина утримує квартиру завдяки додатковому заробітку та відкладеним витратам.

Повторне вживання і перегляд лікування

У квітні Марк береться за завеликий обсяг роботи. Два вечори поспіль біль і тривога різко посилюються. Наприкінці дня він знову відчуває потяг, якого раніше майже не було. Одного разу не встигає до аптеки; наступного дня приймання відновлюється після узгодження. Протягом цього тижня він двічі купує нерегульовані таблетки.

На черговому прийомі про це стає відомо не лише з аналізу: Марк сам розповідає, що сталося. Його перше питання — чи не виключать тепер із лікування. Лікарка уточнює останні дози, інші речовини, сонливість, ризик отруєння, настрій і те, коли саме виникає потяг. Аптека підтверджує історію отримання препарату.

Команда переглядає безпеку й ефективність OAT: достатність дози, супутні седативні речовини, зберігання ліків і здійсненність аптечного режиму. Після повторного вживання фентанілу лікування продовжують, узгодивши частіші контакти. Позитивний результат дослідження сечі сам по собі не є підставою для припинення OAT. Лікарка зіставляє його з клінічною оцінкою; режим домашніх доз визначає за безпекою зберігання, седацією, регулярністю приймання та потребою в підтримці. [79]

У Марка виявляється повторний потяг наприкінці дня й у дні, коли він не пропускав препарат. Після оцінювання й титрування добову дозу підвищують до 24 мг бупренорфіну з 6 мг налоксону. Лікарка й Марк переглядають час видачі в аптеці, навантаження на роботі та можливість наступного контакту, щоб погоджений режим був здійсненним у робочі дні. [113]

Ліза сприймає цей епізод як повернення до приховування. На спільній зустрічі Марк домовляється повідомляти про наростання потягу раніше, ніж зникають гроші. Ліза прямо говорить про фінансову тривогу. У них з’являється спільний план реагування на наступне погіршення.

Періопераційне лікування під час повторного втручання

Улітку 2026 року ортопед повторно оцінює стійкий локальний біль і подразнення над металоконструкцією. Після підтвердженого зрощення й обговорення очікуваної користі погоджують планове видалення частини фіксаторів. Відновлення рухливості та лікування залишкового болю продовжуватимуть після втручання.

Найбільше Марка хвилює не розріз. «Якщо їм скажуть про залежність, вони взагалі дадуть знеболення?» Ліза боїться протилежного: що йому знову випишуть опіоїд і вся попередня робота втратить сенс.

Анестезіолог узгоджує продовження бупренорфіну/налоксону, мультимодальне знеболення та додатковий короткодіючий опіоїд за потреби. У плані визначають контроль аналгезії, седації й дихання та перехід до амбулаторних призначень. Такий підхід описаний у настанові BC та періопераційному експертному консенсусі. [79, 118]

Під час госпіталізації застосовують регіонарне знеболення й неопіоїдні засоби. Для проривного болю короткочасно використовують гідроморфон під клінічним спостереженням. Дозу добирають за ефектом, рівнем свідомості й диханням, враховуючи толерантність та дію бупренорфіну. [118]

Лікарня звіряє з аптекою останню фактично отриману дозу. Погоджують видачу в день надходження, а перед випискою — наступний відпуск і чинність рецепта. Телефонне звіряння доповнює PharmaNet відомостями про лікарняні введення. [53]

Виписку планують на п’ятницю. Медсестра отримує підтвердження аптеки, що оновлені призначення надійшли й препарат буде доступний у вихідні.

Гідроморфон припиняють після короткого післяопераційного періоду відповідно до заздалегідь погодженого плану. OAT триває. Лікарка з медицини залежностей і сімейний лікар отримують інформацію про операцію та зміну аналгезії. Для Марка найважливіший підсумок простий: він переніс нове втручання, не приховуючи залежності й не залишаючись без лікування болю.

Результат лікування та подальше спостереження

Восени Марк працює неповний день. Нога все ще обмежує деякі завдання, проте він може планувати тиждень без постійного пошуку таблеток. Останні місяці не повідомляє про нерегульоване вживання; це узгоджується з клінічним спостереженням та обстеженнями, які проводять за потребою. Він продовжує бупренорфін/налоксон, поступово відновлює витривалість, краще спить.

«А коли вже можна буде без препарату?» — питає Марк. Він хоче звільнити день від лікувальних справ. Лікарка обговорює потяг, стабільність роботи, попереднє повернення до вживання й ризики припинення. Поки що він обирає продовження OAT із пізнішим переглядом.

У когортному дослідженні 55 347 отримувачів OAT у BC за 1996–2018 роки смертність була нижчою під час лікування, ніж у періоди поза ним. Після поширення фентанілу смертність поза OAT зростала, тоді як на лікуванні залишалася стабільнішою. Це надає тривалому утриманню в допомозі клінічного значення поряд із поверненням до роботи й родинного життя. [119]

Подальші зміни дози узгоджуватимуть за потягом, функціонуванням, переносимістю й бажанням Марка. У разі переїзду команда передасть призначення та зв’яже його з новим надавачем.

Ліза оцінює результат трохи інакше. Вона знову може погоджувати з чоловіком звичайні витрати, не перевіряючи кожну відповідь. Донька вже не мусить щоразу з’ясовувати, чи тато сьогодні спроможний допомогти. Сам Марк каже, що повернув собі не колишню ногу, а право думати протягом дня про щось інше.

Продовження терапії між країнами

Якби Марк лікувався в Україні, його маршрут поєднав би ортопедичне спостереження з програмою ЗПТ на основі метадону або бупренорфіну. Перед повторною операцією нарколог і анестезіолог узгодили б останню дозу, її продовження та додаткову аналгезію. ЦГЗ публікує відомості про пункти ЗПТ і переведення пацієнтів, що допомагає організувати лікування після зміни місця проживання. [120]

У зворотному напрямку — з України до BC — ключовими стали б підтверджена схема й остання доза, огляд місцевим лікарем, який проводитиме OAT, покриття ліків та погоджена аптека. Відсутність проміжку між останньою видачею в одному місці й першою в іншому зберігає вже досягнуту стабільність.